O glaucoma neovascular raramente aparece sozinho. Ele é, quase sempre, a consequência de outra doença que já está causando estragos em outro lugar do corpo. Por exemplo, o diabetes descontrolado, a oclusão de uma veia da retina, o acidente vascular cerebral.
Quando o olho fica privado de oxigênio por tempo suficiente, ele tenta se defender criando novos vasos sanguíneos. Essa tentativa de defesa é o que desencadeia uma das formas mais graves e de difícil controle do glaucoma.
Entender como esse processo acontece é fundamental para quem vive com diabetes, doença cardiovascular ou já teve algum episódio vascular grave.
O que é glaucoma neovascular?
O glaucoma neovascular é uma forma secundária de glaucoma causada pelo crescimento de vasos sanguíneos anormais sobre a íris e sobre o sistema de drenagem do olho.
Esses vasos, chamados de neovasos, formam-se em resposta à isquemia retiniana, que é a falta de oxigênio na retina. O problema é que eles são estruturalmente frágeis e funcionalmente destrutivos.
Ao crescerem sobre a malha trabecular, a estrutura responsável pela drenagem do humor aquoso, eles bloqueiam o escoamento do líquido e provocam uma elevação abrupta e intensa da pressão intraocular.
Esse aumento de pressão danifica o nervo óptico rapidamente, e a perda visual que resulta desse processo costuma ser severa.
Por que os neovasos se formam?
A formação de novos vasos no olho é uma resposta biológica ao estresse vascular. Quando a retina passa por um período prolongado com circulação insuficiente, ela libera uma proteína chamada VEGF (fator de crescimento endotelial vascular). Esta estimula o crescimento de novos vasos na tentativa de compensar a falta de oxigênio.
O resultado é o oposto do esperado. Os neovasos que crescem sobre a íris (rubeose iridis) e no ângulo de drenagem do olho formam uma membrana fibrovascular que obstrui o fluxo do humor aquoso e, nas fases mais avançadas, fecha completamente o ângulo de drenagem por meio de sinéquias, aderências que tornam o bloqueio irreversível.
As doenças que desencadeiam o glaucoma neovascular
As três principais causas de isquemia retiniana que levam ao glaucoma neovascular são:
- retinopatia diabética proliferativa, especialmente quando o diabetes permanece descontrolado por anos;
- oclusão da veia central da retina, um evento vascular que interrompe o retorno sanguíneo de toda a retina;
- síndrome isquêmica ocular, causada por obstrução grave da artéria carótida, que reduz o fluxo para o olho de forma crônica.
Entre essas causas, o diabetes é a mais prevalente no Brasil. Pacientes com retinopatia diabética avançada que não fazem acompanhamento oftalmológico regular estão entre os grupos de maior risco.
Como o glaucoma neovascular se apresenta?
O início pode ser silencioso, mas a progressão costuma ser rápida. Nos estágios iniciais, os neovasos aparecem na borda da pupila e no ângulo de drenagem sem causar alteração de pressão perceptível.
À medida que a membrana fibrovascular avança, a pressão sobe com intensidade.
Quando os sintomas aparecem, eles costumam ser intensos:
- dor ocular forte, que pode irradiar para a cabeça;
- olho vermelho persistente;
- visão turva ou redução brusca da acuidade visual;
- sensação de pressão dentro do olho.
Em muitos casos, o paciente chega ao serviço de urgência com pressão intraocular acima de 50 mmHg, um valor muito superior ao limite normal de 21 mmHg.
Diagnóstico
A avaliação começa com a biomicroscopia da íris, onde os neovasos já podem ser visíveis a olho nu em estágios avançados.
A gonioscopia é indispensável para verificar o comprometimento do ângulo de drenagem e identificar a extensão da membrana fibrovascular.
Além disso, o oftalmologista precisa investigar a causa subjacente com:
- retinografia e angiofluoresceinografia para mapear as áreas de isquemia retiniana;
- OCT da retina para avaliar o grau de comprometimento das camadas retinianas;
- avaliação sistêmica em conjunto com o clínico ou cardiologista, especialmente para investigar doença carotídea.
Tratamento: atacar a causa e controlar a pressão ao mesmo tempo.
O tratamento do glaucoma neovascular exige duas frentes simultâneas. A primeira é bloquear o estímulo que originou os neovasos; a segunda é controlar a pressão para preservar o nervo óptico.
Para combater a neovascularização, as principais estratégias são:
- injeções intravítreas de anti-VEGF, que causam regressão rápida dos neovasos e abrem uma janela de tempo para tratar a causa;
- fotocoagulação panretiniana a laser (PRP), que trata as áreas isquêmicas da retina e reduz a produção de VEGF a médio prazo.
Para controlar a pressão, o oftalmologista pode recorrer a colírios hipotensores, mas em muitos casos o bloqueio do ângulo já é tão extenso que o tratamento cirúrgico se torna necessário. Os implantes de drenagem (válvulas) e os procedimentos cicloablativos são as opções mais utilizadas quando os medicamentos não conseguem controlar a pressão.
Por que o glaucoma neovascular responde de forma diferente aos tratamentos convencionais?
Procedimentos como a trabeculoplastia seletiva a laser (SLT), eficazes em formas de glaucoma como o pigmentar ou o de ângulo aberto primário, não têm indicação no glaucoma neovascular ativo.
A membrana fibrovascular que cobre a malha trabecular impede que o laser atue adequadamente sobre o tecido. Por isso, o tratamento precisa começar pelo controle da neovascularização antes de qualquer abordagem sobre o sistema de drenagem.
Quem precisa de acompanhamento preventivo
Pacientes diabéticos, pessoas que tiveram oclusão venosa retiniana e indivíduos com doença carotídea severa devem fazer acompanhamento oftalmológico regular, mesmo sem sintomas oculares.
A detecção precoce da isquemia retiniana, antes que os neovasos se formem, é o único caminho para evitar que o glaucoma neovascular se instale.
A janela de tratamento efetivo é estreita. Uma vez que o ângulo de drenagem está fechado por sinéquias, a recuperação visual é limitada mesmo com intervenção adequada.
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Oftalmologista Porto Alegre
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