Existe um grupo de pacientes que segue o tratamento à risca, apresenta pressão intraocular dentro da meta em todas as consultas e mesmo assim perde campo visual ano após ano.
Quando isso acontece, vale olhar para fora do olho. Em boa parte desses casos, o problema está na pressão arterial baixa durante a madrugada, um dado que quase nunca é medido e que influencia diretamente a sobrevivência das fibras do nervo óptico.
O nervo óptico depende de uma conta simples
O sangue chega ao nervo óptico empurrado pela pressão arterial e encontra, dentro do olho, a resistência da pressão intraocular.
A diferença entre as duas define a pressão de perfusão ocular, ou seja, a força que efetivamente leva oxigênio e nutrientes ao tecido.
Isso significa que a perfusão piora em duas situações:
- quando a pressão intraocular sobe;
- quando a pressão arterial cai.
O tratamento do glaucoma trabalha bem o primeiro item. O segundo fica invisível na rotina do consultório oftalmológico, porque a pressão arterial é aferida sentado, durante o dia, longe do horário em que o risco se concentra.
O que acontece com a pressão arterial baixa durante o sono?
Em uma pessoa saudável, a pressão arterial cai entre 10% e 20% durante a noite. Esse comportamento é fisiológico e recebe o nome de dipping.
O organismo reduz o trabalho cardiovascular no período de repouso e retoma os níveis normais pela manhã.
Alguns padrões fogem disso:
- dipper extremo, com queda superior a 20% durante a madrugada;
- non dipper, quando a pressão permanece alta a noite inteira;
- riser, quando a pressão noturna supera a diurna.
O padrão mais perigoso para o glaucoma é o dipper extremo. Nele, a pressão arterial média despenca justamente nas horas em que a pressão intraocular atinge seus valores mais altos, por conta da posição deitada.
A pressão de perfusão ocular cai a níveis que deixam o nervo óptico isquêmico por horas, todas as noites.
Quem costuma ter hipotensão noturna?
Alguns cenários chamam atenção:
- pacientes hipertensos em uso de medicação anti hipertensiva, sobretudo quando os comprimidos são tomados à noite;
- pessoas magras, com pressão arterial naturalmente baixa e história de tontura ao levantar;
- pacientes com disautonomia, diabetes de longa data ou doença renal crônica;
- portadores de síndrome vasoespástica, com extremidades frias, enxaqueca e fenômeno de Raynaud;
- pacientes com apneia obstrutiva do sono, que apresentam oscilações bruscas da pressão arterial.
Muitos desses pacientes se encaixam no perfil do glaucoma de pressão normal, aquele em que o dano do nervo óptico avança com a pressão intraocular em níveis considerados aceitáveis.
A explicação vascular ajuda a entender por que a doença progride nesses casos.
Como investigar?
O exame que responde essa pergunta é a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, conhecida como MAPA.
O aparelho registra a pressão em intervalos regulares durante o dia e a noite, revelando o comportamento noturno que a medida de consultório esconde. O pedido e a interpretação ficam com o cardiologista ou com o clínico, e o resultado interessa diretamente ao oftalmologista.
Do lado ocular, a curva tensional diária mostra o comportamento da pressão intraocular ao longo do dia. Combinar as duas informações permite estimar em quais horários a pressão de perfusão fica mais baixa.
O que fazer quando a hipotensão noturna é confirmada?
Reavaliar o horário da medicação com o cardiologista
Muitos pacientes tomam o anti hipertensivo à noite por orientação geral ou por hábito.
Em quem tem glaucoma progressivo e queda acentuada da pressão noturna, transferir a dose para a manhã, ajustar a classe do medicamento ou reduzir a dose pode preservar a perfusão do nervo óptico.
Essa decisão pertence ao médico que conduz a hipertensão, e por isso a comunicação entre as especialidades muda o desfecho.
Baixar mais a pressão intraocular
Diante de uma pressão arterial noturna que cai muito, o caminho sob controle oftalmológico é reduzir o outro lado da conta. Metas pressóricas mais baixas, entre 12 e 15 mmHg em muitos casos, ampliam a margem de segurança nas horas críticas.
Priorizar tratamentos com efeito contínuo
Colírios dependem de horário e adesão, e alguns perdem efeito nas últimas horas antes da próxima gota. A trabeculoplastia seletiva a laser oferece uma alternativa interessante nesse contexto.
O laser atua sobre a malha trabecular, melhorando o escoamento natural do humor aquoso, com efeito presente 24 horas por dia.
Para o paciente com hipotensão noturna, manter a pressão intraocular baixa e estável durante a madrugada é exatamente o que protege o nervo óptico.
A SLT é feita em consultório, leva poucos minutos, permite retorno imediato às atividades e pode ser repetida quando o efeito diminui com o tempo.
Cuidar dos hábitos que agravam a queda
Hidratação adequada, atenção ao consumo de álcool à noite, refeições muito volumosas antes de dormir e uso de medicações sedativas são pontos discutidos caso a caso.
Elevar levemente a cabeceira da cama reduz a pressão intraocular noturna em alguns pacientes, e essa orientação também é individualizada.
O acompanhamento que detecta a progressão cedo
Campo visual em intervalos mais curtos, tomografia de coerência óptica com análise de progressão e registro fotográfico do nervo óptico compõem o acompanhamento.
Comparar exames ao longo do tempo mostra a velocidade de perda, que é o dado mais importante para decidir se o tratamento atual está suficiente.
Glaucoma que avança com pressão intraocular controlada tem causa, e a pressão arterial noturna é uma das principais.
Se o seu glaucoma continua progredindo apesar do tratamento ou se você tem pressão arterial baixa e sente tontura ao levantar, marque uma consulta com o Dr. Márcio Tractenberg, do Portal Glaucoma.
A avaliação integrada dos fatores oculares e circulatórios permite definir a meta pressórica correta e escolher o tratamento mais adequado, incluindo a trabeculoplastia seletiva a laser quando indicada.
Oftalmologista Porto Alegre
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