O glaucoma costuma ser investigado a partir da pressão intraocular e da aparência do nervo óptico. São os pilares corretos, e a maior parte dos casos é bem conduzida assim. Existe, porém, os casos em que apneia do sono e glaucoma acontecem juntos.
O fator da apneia obstrutiva do sono raramente entra na conversa do consultório oftalmológico, mas interfere na oxigenação do nervo óptico, na pressão arterial noturna e até na pressão dentro do olho.
Essa condição explica parte dos casos em que o glaucoma continua avançando mesmo com a pressão ocular aparentemente controlada.
O que acontece no corpo durante uma noite com apneia?
Na apneia obstrutiva, a via aérea colapsa parcial ou totalmente durante o sono. A respiração para por segundos, o oxigênio no sangue cai, o cérebro dispara um microdespertar para reabrir a passagem de ar, e o ciclo recomeça.
Em casos moderados a graves, isso se repete dezenas de vezes por hora, noite após noite, por anos.
Cada episódio desses gera três efeitos encadeados:
- queda da saturação de oxigênio no sangue, seguida de reoxigenação brusca;
- descarga de adrenalina, com aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial;
- inflamação de baixo grau e estresse oxidativo sistêmico, que se acumulam ao longo do tempo.
O nervo óptico é um tecido nervoso com altíssima demanda metabólica e uma circulação delicada. Ele sente esse tipo de agressão repetida.
Por que o nervo óptico é afetado pela combinação de apneia do sono e glaucoma?
Oxigenação em ciclos
As fibras nervosas da retina dependem de fluxo sanguíneo constante. Quedas repetidas de oxigênio, seguidas de reperfusão, produzem radicais livres que danificam as células ganglionares da retina, exatamente as células que o glaucoma destrói.
O resultado é um nervo óptico mais vulnerável, que tolera menos pressão intraocular do que toleraria em condições normais.
Pressão arterial em montanha-russa
Pessoas com apneia costumam perder a queda fisiológica da pressão arterial durante a noite, e algumas apresentam oscilações bruscas entre picos e quedas. Nos dois cenários, a perfusão do nervo óptico fica instável.
Quando a pressão arterial despenca em determinados momentos da madrugada e a pressão intraocular está alta, a diferença entre elas, chamada pressão de perfusão ocular, cai a níveis críticos.
Posição deitada e pressão intraocular
A pressão dentro do olho sobe quando a pessoa deita. Em muitos pacientes, os valores noturnos superam em vários milímetros de mercúrio aqueles medidos no consultório à tarde.
Some isso a horas de sono fragmentado, hipóxia e instabilidade circulatória, e o período de maior risco para o nervo óptico passa a ser justamente aquele em que ninguém está medindo nada.
O perfil clássico dessa associação
O mais comum é a combinação da apneia do sono e glaucoma de pressão normal. Ou seja, o subgrupo específico de pacientes cujo dano no nervo óptico progride com a pressão intraocular dentro da faixa considerada normal.
Também merece atenção o paciente com glaucoma primário de ângulo aberto cuja doença avança apesar de metas pressóricas atingidas, e o caso de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica.
Alguns sinais que justificam investigar o sono:
- ronco alto e frequente, com pausas respiratórias percebidas por quem dorme ao lado;
- sonolência diurna, cansaço ao acordar e dor de cabeça matinal;
- hipertensão arterial de difícil controle, com necessidade de três ou mais medicamentos;
- obesidade, pescoço largo, retrognatia ou obstrução nasal crônica;
- progressão do campo visual sem explicação pela pressão intraocular medida.
O que muda no tratamento quando existe apneia do sono e glaucoma
O diagnóstico da apneia é feito por polissonografia, e o tratamento fica a cargo do médico do sono, do pneumologista ou do otorrinolaringologista. Do lado oftalmológico, a existência de apneia muda a estratégia em pontos concretos.
A meta pressórica fica mais rigorosa
Um nervo óptico que passa a madrugada mal perfundido precisa de mais margem de segurança. Metas de pressão intraocular que seriam aceitáveis em outro paciente passam a ser insuficientes, e o alvo desce.
A estabilidade da pressão ganha peso
Picos e oscilações importam tanto quanto a média. Tratamentos que mantêm a pressão estável ao longo das 24 horas tendem a proteger melhor. Nesses casos, a trabeculoplastia seletiva a laser, ou SLT, torna-se uma alternativa valiosa.
O procedimento aplica pulsos de laser de baixa energia à malha trabecular, estimulando o próprio sistema de drenagem do olho a funcionar melhor.
É realizado em consultório, dura poucos minutos, dispensa cortes e oferece um controle pressórico contínuo, inclusive durante o sono, sem depender da adesão a colírios noturnos.
Para o paciente com apneia do sono e glaucoma, que já convive com uma rotina de sono difícil e frequentemente usa CPAP, reduzir a dependência de colírios traz ganho real.
CPAP e pressão intraocular
O CPAP corrige a hipóxia noturna e melhora a perfusão do nervo óptico, o que é claramente favorável.
Ao mesmo tempo, a pressão positiva pode elevar discretamente a pressão intraocular em parte dos pacientes, e máscaras mal ajustadas causam vazamento de ar sobre a superfície ocular, com olho seco e conjuntivite.
O caminho é manter o CPAP e acompanhar de perto, com ajuste do tratamento oftalmológico quando necessário.
Como fica o acompanhamento?
Nesse cenário, o acompanhamento se apoia em exames que detectam mudanças sutis:
- tomografia de coerência óptica para medir a camada de fibras nervosas;
- campo visual em intervalos mais curtos;
- curva tensional diária;
- quando indicado, avaliação da pressão arterial nas 24 horas com o cardiologista.
A troca de informação entre oftalmologista e médico do sono transforma dois tratamentos isolados em uma estratégia única.
Se você tem glaucoma e ronca, acorda cansado ou já ouviu de alguém que para de respirar durante a noite, marque uma consulta com o Dr. Márcio Tractenberg, do Portal Glaucoma, pois esses dois assuntos precisam ser tratados juntos.
A avaliação completa do nervo óptico, da pressão intraocular ao longo do dia e dos fatores sistêmicos que influenciam a progressão da doença é o que permite escolher o tratamento certo para o seu caso, incluindo a indicação de trabeculoplastia seletiva a laser quando ela for a melhor opção.
Oftalmologista Porto Alegre
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