Por décadas, o tratamento do glaucoma seguiu uma ordem fixa iniciada pelos colírios, depois o laser e, por último, a cirurgia.
O laser era reservado para quem já usava medicação e precisava de mais redução de pressão.
Nos últimos anos, essa sequência foi revista por evidências científicas sólidas, e a trabeculoplastia seletiva a laser passou a ser recomendada como primeira opção para muitos pacientes recém-diagnosticados.
Este post explica o que motivou a mudança de indicação para SLT antes do colírio, o que o principal estudo sobre o tema encontrou e para quem faz sentido começar pelo laser.
O problema dos colírios como primeira opção
Os colírios para glaucoma funcionam bem quando usados corretamente. Mas o tratamento exige aplicação diária, muitas vezes mais de uma vez ao dia, por toda a vida, em uma doença que raramente causa sintomas.
Estudos sobre adesão mostram que cerca de metade dos pacientes deixa de usar a medicação como prescrito no primeiro ano.
Além da adesão, os colírios têm efeitos colaterais que se acumulam ao longo do tempo:
- olho vermelho e irritação crônica;
- ressecamento e sensação de areia nos olhos;
- alergia aos conservantes das fórmulas;
- alterações na pele ao redor dos olhos e crescimento dos cílios com os análogos de prostaglandina;
- efeitos sistêmicos, como alteração da frequência cardíaca e da respiração com os betabloqueadores.
Cada aplicação errada ou esquecida representa horas com a pressão fora da meta e dano progressivo ao nervo óptico.
É nesse contexto que a SLT antes do colírio ganhou espaço como alternativa inicial.
Como a SLT funciona?
A trabeculoplastia seletiva a laser aplica pulsos de laser muito curtos sobre a malha trabecular, o tecido que drena o líquido do olho.
A energia é absorvida pelas células pigmentadas, que desencadeiam uma resposta biológica local e melhoram a drenagem. O tecido ao redor permanece preservado.
O procedimento é feito em consultório, sob anestesia tópica, e dura poucos minutos. O paciente volta às atividades no mesmo dia. A redução de pressão obtida fica na faixa de 20 a 30 por cento, semelhante à dos colírios de primeira linha.
O estudo LiGHT
A principal evidência a favor do laser como tratamento inicial vem do ensaio clínico LiGHT, conduzido no Reino Unido e publicado na revista The Lancet em 2019, com acompanhamento estendido publicado em 2023.
O estudo incluiu 718 pacientes recém-diagnosticados com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular, sem tratamento prévio. Eles foram sorteados para dois grupos. Um grupo começou pela SLT antes do colírio e o outro pelos colírios.
Os pesquisadores acompanharam pressão intraocular, progressão da doença, necessidade de cirurgia, qualidade de vida e custos.
Resultados em três anos
Ao final do terceiro ano:
- 74 por cento dos pacientes do grupo SLT antes do colírio estavam dentro da meta de pressão sem usar nenhum colírio;
- o controle da pressão foi equivalente nos dois grupos;
- nenhum paciente do grupo SLT precisou de cirurgia de trabeculectomia, contra 11 do grupo dos colírios;
- o grupo SLT teve menos episódios de progressão do glaucoma;
- a estratégia com laser foi mais econômica para o sistema de saúde.
Resultados em seis anos
O acompanhamento de longo prazo reforçou os achados. Cerca de 70 por cento dos pacientes que começaram pelo laser continuavam sem colírios após seis anos, incluindo aqueles que receberam uma segunda aplicação de SLT.
A progressão da doença foi menor no grupo do laser, e a necessidade de cirurgia filtrante seguiu significativamente mais baixa.
A qualidade de vida relatada pelos pacientes foi semelhante entre os grupos, o que indica que o procedimento a laser foi bem tolerado e que a ausência de colírios diários compensou o desconforto inicial de um procedimento.
O que dizem as diretrizes do SLT antes do colírio?
Com base nesses resultados, sociedades e órgãos reguladores atualizaram suas recomendações.
O National Institute for Health and Care Excellence, do Reino Unido, passou a recomendar a SLT antes do colírio, como primeira opção para pacientes recém-diagnosticados com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular.
A Sociedade Europeia de Glaucoma e a Academia Americana de Oftalmologia incluem o laser entre as opções de tratamento inicial, em pé de igualdade com os colírios.
Na prática clínica brasileira, a decisão continua individualizada, mas o laser como primeira escolha deixou de ser exceção.
Vantagens de começar pelo laser
Iniciar o tratamento com SLT antes do colírio oferece benefícios diretos:
- controle da pressão 24 horas por dia, independente de lembrar de aplicar colírio;
- preservação da superfície ocular, sem exposição crônica a conservantes;
- menor progressão da doença em comparação com o início por colírios;
- redução da necessidade de cirurgias mais invasivas ao longo dos anos;
- possibilidade de repetir o laser quando o efeito diminuir;
- economia com medicamentos ao longo da vida.
Existe ainda um argumento fisiológico de que a malha trabecular sem exposição prévia a colírios tende a responder melhor ao laser, o que favorece a aplicação precoce.
Quem é candidato?
A SLT antes do colírio como tratamento inicial é indicada para pacientes com:
- glaucoma primário de ângulo aberto em estágio inicial ou moderado;
- hipertensão ocular com indicação de tratamento;
- glaucoma pseudoesfoliativo ou pigmentar;
- ângulo aberto e bem visualizado na gonioscopia.
Pacientes com glaucoma de ângulo fechado, glaucomas inflamatórios ou neovasculares e casos avançados com pressão muito alta costumam precisar de outras abordagens. A gonioscopia é o exame que define a elegibilidade.
O laser substitui os colírios para sempre?
O efeito da SLT pode diminuir gradualmente ao longo dos anos. Parte dos pacientes vai precisar de uma nova aplicação ou do acréscimo de colírios em algum momento.
Começar pelo laser adia esse momento, muitas vezes por vários anos e mantém as opções seguintes disponíveis. Os colírios continuam sendo ferramentas valiosas, apenas passam a ser usados depois e em menor quantidade.
Comece o tratamento com a melhor evidência disponível
Se você recebeu o diagnóstico de glaucoma ou hipertensão ocular recentemente, vale conhecer as opções antes de iniciar o primeiro colírio.
A trabeculoplastia seletiva a laser tem respaldo dos maiores estudos da área e pode ser o ponto de partida do seu tratamento.
Agende uma consulta com o Dr. Márcio Tractenberg, do Portal Glaucoma, e descubra se o laser é a escolha certa para o seu caso.
Oftalmologista Porto Alegre
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