Entre todos os exames que compõem a avaliação do glaucoma, a gonioscopia ocupa um lugar especial pois detecta se o ângulo do olho está aberto ou fechado.
Dessa resposta dependem o diagnóstico do tipo de glaucoma, os medicamentos indicados e a escolha entre diferentes procedimentos a laser.
Apesar dessa importância, a gonioscopia é um exame rápido, indolor e realizado no próprio consultório. Este post explica o que ela avalia, como é feita e por que faz parte de qualquer consulta séria de glaucoma.
O que é o ângulo da câmara anterior?
A câmara anterior é o espaço preenchido por líquido entre a córnea e a íris. No ponto em que essas duas estruturas se encontram, na periferia do olho, fica o ângulo iridocorneano. É ali que está a malha trabecular, o tecido responsável por drenar o humor aquoso para fora do olho.
Esse ângulo fica escondido atrás da região periférica da córnea. Quando o oftalmologista olha o olho de frente, mesmo com o microscópio da lâmpada de fenda, a luz que vem do ângulo é refletida de volta para dentro do olho antes de chegar ao observador.
Por isso, enxergar essa região exige uma lente especial.
Como a gonioscopia é feita?
O exame utiliza uma lente de contato com espelhos internos, chamada goniolente.
Ela é apoiada suavemente sobre a córnea, depois da aplicação de um colírio anestésico, e os espelhos redirecionam a luz de forma que o médico consiga visualizar o ângulo pela lâmpada de fenda.
O passo a passo costuma ser assim:
- aplicação do colírio anestésico;
- posicionamento do paciente na lâmpada de fenda, com o queixo e a testa apoiados;
- colocação da goniolente sobre a córnea, com ou sem gel de contato conforme o modelo;
- observação dos quatro quadrantes do ângulo, girando a lente ou mudando o espelho;
- registro das estruturas visualizadas e do grau de abertura.
O exame dura poucos minutos por olho. O paciente sente o toque da lente e a luz do aparelho, mas sem dor. A visão pode ficar levemente embaçada por alguns minutos após o procedimento, por causa do gel ou do anestésico.
O que o médico vê durante o exame?
A gonioscopia permite identificar, de fora para dentro, uma sequência de estruturas anatômicas. Cada uma delas funciona como um marco de referência:
- linha de Schwalbe, que marca o fim da córnea;
- malha trabecular, o tecido de drenagem, geralmente com uma faixa mais pigmentada;
- esporão escleral, uma linha clara que serve de referência para o grau de abertura;
- banda do corpo ciliar, visível apenas nos ângulos bem abertos.
Quanto mais estruturas o médico enxerga, mais aberto está o ângulo. Existem sistemas de classificação, como o de Shaffer, que atribuem graus de 0 a 4 conforme a abertura.
O grau 4 corresponde a um ângulo amplo, com todas as estruturas visíveis, e o grau 0 a um ângulo fechado, em que a íris encosta na córnea.
Gonioscopia com indentação
Uma variação do exame usa uma lente menor que permite pressionar levemente a córnea. Essa pressão empurra o humor aquoso para a periferia e afasta a íris da malha trabecular.
Se o ângulo abre com a indentação, o fechamento é aposicional, ou seja, a íris apenas encosta. Se permanece fechado, existem sinéquias, aderências permanentes que exigem outra abordagem. Essa diferença muda a conduta.
Por que o exame é decisivo no glaucoma?
A gonioscopia separa o glaucoma em duas grandes famílias. No glaucoma de ângulo aberto, a malha trabecular está acessível, mas drena mal.
No glaucoma de ângulo fechado, a íris bloqueia fisicamente o acesso ao tecido de drenagem.
Os dois quadros elevam a pressão intraocular, mas exigem tratamentos diferentes.
Além dessa classificação básica, o exame revela detalhes que orientam o cuidado:
- ângulos estreitos com risco de fechamento agudo, que podem receber iridotomia preventiva;
- pigmentação excessiva na malha trabecular, sugestiva de glaucoma pigmentar ou pseudoesfoliativo;
- vasos anormais no ângulo, típicos do glaucoma neovascular;
- recessão angular após traumas oculares;
- resultado de procedimentos anteriores, como a abertura de uma iridotomia.
Gonioscopia e tratamentos a laser
A avaliação do ângulo também é o que define quem pode receber a trabeculoplastia seletiva a laser. Esse procedimento atua diretamente na malha trabecular, e o laser precisa alcançar o tecido com clareza.
Um ângulo aberto e bem visualizado na gonioscopia é o principal critério de indicação. Na prática, o laser é aplicado por meio de uma goniolente muito parecida com a usada no exame, o que mostra como as duas etapas estão conectadas.
Com que frequência a gonioscopia deve ser repetida?
O ângulo do olho muda ao longo da vida. O cristalino cresce continuamente e, com o passar dos anos, empurra a íris para frente, estreitando a passagem.
Um paciente com ângulo aberto aos 40 anos pode apresentar um ângulo estreito aos 65.
Por isso, a recomendação é repetir a gonioscopia periodicamente em pacientes com glaucoma ou suspeita da doença, com intervalo definido pelo oftalmologista de acordo com o risco individual.
Mudanças na medicação, cirurgia de catarata e qualquer sintoma novo também justificam uma nova avaliação.
Exames complementares
A tomografia de coerência óptica do segmento anterior e a biomicroscopia ultrassônica produzem imagens em corte do ângulo, sem contato com o olho, e ajudam a medir a abertura de forma objetiva.
Esses exames são úteis para documentar e acompanhar, mas a gonioscopia continua sendo a referência, porque permite observar a pigmentação, os vasos e a resposta à indentação de forma dinâmica.
Faça a avaliação completa do ângulo do seu olho
A gonioscopia é rápida, indolor e fornece informações que nenhum outro exame substitui.
Se você tem glaucoma, suspeita da doença, histórico familiar ou hipermetropia, uma avaliação do ângulo faz parte do cuidado adequado com a sua visão.
Agende uma consulta com o Dr. Márcio Tractenberg, do Portal Glaucoma, e tenha o diagnóstico feito com a precisão que o glaucoma exige.
Oftalmologista Porto Alegre
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